Kennisplein Zorgmarkt

« terug

Contracteren of niet?

Het bestuur van het KNGF vindt het van groot belang dat de leden kritisch kijken naar de contracten die de verzekeraars hen aanbieden. Om die reden biedt het KNGF een aantal instrumenten om u bij uw beslissing te helpen.

De patiënt centraal

De patiënt kiest zelf zijn behandelaar. Sommige patiënten laten zich leiden door de vraag of er een overeenkomst is met de zorgverzekeraar, andere patiënten gaan af op informatie van anderen, zoals de huisarts of bekenden, weer anderen zoeken in hun omgeving de beste behandelaar op het gebied dat zij nodig hebben.

Goede ervaringen van de patiënt met uw behandelingen, mond-tot-mond reclame en een professionele uitstraling van de praktijk zijn voor de patiënt belangrijke factoren bij de keuze voor een fysiotherapeut.

De ervaringen van fysiotherapeuten die geen overeenkomst met een zorgverzekeraar hebben gesloten, leren dat wanneer de praktijk zijn zaken goed op orde heeft, de patiënten toch blijven komen.

Voor de patiënt is het daarbij van belang om goed te weten hoe hij verzekerd is. Dat is zijn eigen verantwoordelijkheid, maar u kunt hem daar wel bij helpen door algemene informatie te geven.

De verzekeringspolis

In de verzekeringspolis is opgenomen op welke soorten vergoedingen de patiënt recht heeft. Veel polissen zijn zogenaamde naturapolissen. Daarin wordt bepaald dat de patiënt recht heeft op (soms een beperkt aantal) behandelingen. Als u een contract hebt met de verzekeraar dan vergoedt deze die behandelingen rechtstreeks aan u. Het in de overeenkomst opgenomen bedrag geldt. Als het maximale aantal behandelingen is bereikt, moet de patiënt de rest zelf betalen. U kunt daarvoor een eigen tarief rekenen, dat u in de wachtkamer op een prijslijst moet opnemen.

Naast naturapolissen bestaan er ook restitutiepolissen. De patiënt heeft bij zo’n polis geen recht op behandelingen maar recht op vergoeding van behandelingen. Soms wordt het aantal behandelingen gemaximeerd, maar er kan ook een maximum totaalbedrag in de polis zijn opgenomen. In beginsel zou u bij een dergelijke polis uw eigen tarieven moeten kunnen rekenen. Maar omdat veel verzekeraars beide typen polissen hebben, hebben de overeenkomsten die de verzekeraars aanbieden vaak ook betrekking op de verzekerde zorg omschreven in restitutiepolissen. Het is dan niet mogelijk om je eigen tarieven in rekening te brengen bij iemand die een restitutie polis heeft.

In naturapolissen hebben inmiddels alle verzekeraars ook opgenomen wat zij vergoeden wanneer een patiënt zich laat behandelen door een fysiotherapeut waar de verzekeraar geen contract mee heeft gesloten. Dit is het zogenaamde restitutietarief. Dit restitutietarief beperkt het soms door de patiënt gevoelde financiële risico echter wel aanzienlijk. De hoogte van de restitutietarieven kunt u vinden op de site “zorgverzekeraars vergeleken”. U moet dan wel eerst een verzekeraar selecteren.

Het bestaan van restitutietarieven is een belangrijk aspect in uw afweging om wel of niet een overeenkomst te sluiten. Vaak hoeft de patiënt maar een paar euro per behandeling bij te betalen. Als u geen contract met de verzekeraar van de patiënt hebt gesloten, moet u dat wel van te voren goed met de patiënt bespreken, zodat daar op een later moment geen misverstanden over ontstaan.

De Zorgovereenkomst

Het aangaan van een zorgovereenkomst met een zorgverzekeraar geeft ogenschijnlijk een bepaalde mate van zekerheid over uw inkomen en het tijdstip van vergoeding. U kunt immers de declaratie rechtstreeks bij de zorgverzekeraar van de patiënt indienen en deze zal de goedgekeurde declaraties binnen een bepaalde termijn, meestal een maand na indiening, voldoen.

We gebruiken hier het woord ogenschijnlijk omdat de overeenkomst met de verzekeraar op zich geen garantie is dat de patiënt ook daadwerkelijk naar uw praktijk komt. Daar zijn, zoals hierboven aangegeven, andere dingen voor nodig.

De vergoeding voor behandelingen die niet onder de dekking vallen wordt door een aantal zorgverzekeraars die het debiteurenrisico van u hebben overgenomen rechtstreeks aan u vergoed en vervolgens door de verzekeraar met uw patiënt verrekend. In dit geval zal veelal het tarief gelden dat ook in de overeenkomst met de verzekeraar is opgenomen.

Als u besluit om het debiteurenrisico niet aan de verzekeraar over te dragen zult u de declaratie bij de patiënt moeten indienen. U kunt dan u uw eigen tarief rekenen, dat de patiënt rechtstreeks aan u betaalt. Omdat polissen in het algemeen steeds meer beperkingen lijken te gaan bevatten, wordt het deel dat onder het debiteurenrisico valt relatief steeds groter.

Het bestuur adviseert u dan ook om de voor- en nadelen van het overhevelen van het debiteurenrisico goed af te wegen. Het gaat immers enerzijds om het relatief kleine risico dat de patiënt zijn rekening niet betaalt en anderzijds om de mogelijkheid andere tarieven in rekening te brengen.

Het is voor zorgverzekeraars belangrijk dat zij een goede regionale spreiding kunnen aanbieden aan hun verzekerden. Zij hebben wettelijk een inkoopplicht, dat wil zeggen dat zij hun verzekerden voldoende en bereikbare zorg moeten kunnen aanbieden. De verzekeraar heeft er dus ook belang bij dat hij met u een contract kan sluiten om aan deze wettelijke plicht te voldoen. Dit kan van invloed zijn op uw onderhandelingspositie.

Als u in een samenwerkingsverband werkt met andere fysiotherapeuten hangt het af van de inrichting van de samenwerking of u gezamenlijk een zorgovereenkomst sluit, of elke fysiotherapeut afzonderlijk.

Declareren met een overeenkomst

Vooraf: Het eigen risico dat geldt voor de basisverzekering is wettelijk een zaak tussen patiënt en de zorgverzekeraar. Daar staat u dus buiten.

Als u een of meer zorgovereenkomsten hebt afgesloten, zult u bij het aangaan van de behandelrelatie via Vecozo nagaan of en waar de patiënt verzekerd is. Als u een contract hebt met de betreffende zorgverzekeraar betekent dat niet altijd dat de behandeling van de patiënt ook vergoed wordt. Dat hangt af van de polisvoorwaarden. Hoe de patiënt verzekerd is, blijft de verantwoordelijkheid van de patiënt. Indien u de patiënt voorlicht over de vergoeding van fysiotherapie in de basisverzekering en aanvullende verzekering – zie hiervoor www.defysiotherapeut.com – zal de open en eerlijke communicatie het vertrouwen tussen de patiënt en u bevorderen.

Verder vereist het declareren een zekere discipline: de zorgverzekeraars verlangen dat u de declaratie via Vecozo indient en dat u dat regelmatig doet. De vervaltermijn is vaak erg kort. Als u niet binnen de voorgeschreven (veelal korte!) termijn declareert, vervalt volgens de overeenkomst het recht op vergoeding. Zorgverzekeraars kunnen met terugwerkende kracht controles doen op ingediende declaraties. Als zij achteraf constateren dat er vergoedingen aan u zijn betaald waarop de patiënt onder de polisvoorwaarden geen recht had, wordt dat alsnog achteraf met u verrekend. U zult dan het bedrag terug moeten betalen aan de zorgverzekeraar en het bedrag zelf alsnog moeten incasseren bij de patiënt.

Het is een veel voorkomend scenario dat de controles door de zorgverzekeraar pas na geruime tijd (soms jaren) plaatsvinden en dat er vervolgens toch verrekend wordt. Dan zal in veel gevallen de incassomogelijkheid bij de patiënt op zo’n moment moreel of praktisch gezien niet haalbaar blijken. Het is goed u van dit risico bewust te zijn.

Er zijn ook verzekeraars die in hun overeenkomsten nadere administratieve bepalingen opnemen. Deze kunnen leiden tot een toename van uw administratieve lasten, zoals het aanvragen van machtigingen of het invullen van zorgplannen. Ook kunnen verzekeraars in hun polissen bepalingen opnemen waar u hinder van ondervindt, ondanks dat de polis eigenlijk met name betrekking heeft op de patiënt.

Tot slot moeten we er op wijzen dat sommige verzekeraars in hun overeenkomsten afspraken over het totaal aantal behandelingen in uw praktijk willen vastleggen. Deze bepalingen kunnen een inbreuk op uw professionele handelen met zich meebrengen, bijvoorbeeld omdat financiële risico’s bij u worden gelegd.

Niet-contracteren

Als u ervoor kiest geen zorgovereenkomst aan te gaan met een zorgverzekeraar, betekent dat in de eerste plaats dat u een ander soort debiteurenrisico hebt: u declareert nu bij de patiënt zelf. Een pinautomaat, een kas, of een overeenkomst met een hierin gespecialiseerd clearing en factoring bedrijf kan het debiteurenrisico beheersbaar maken. Het debiteurenrisico kan hierbij ook kleiner worden, het kan voordelen hebben, bijvoorbeeld dat u de betaling sneller ontvangt. U bent flexibeler met de invulling van het declaratiesysteem, de betaaltermijnen en de zogenaamde verval- of verjaringstermijnen. U bent ook niet gebonden aan Vecozo.

U bepaalt zelf de hoogte van de behandelvergoedingen. Dit in tegenstelling tot de situatie van een zorgovereenkomst, waarbij het tarief door de zorgverzekeraar min of meer gedicteerd wordt. Hang de behandeltarieven goed zichtbaar op in uw praktijk, bijvoorbeeld in de wachtkamer. De patiënt kan de behandelkosten zelf declareren bij de zorgverzekeraar. Het is nu een zaak tussen patiënt en de zorgverzekeraar of er (gedeeltelijke) dekking is. Daarvoor geldt wat hierboven over het restitutietarief is gezegd.

Tot slot

We gaan er van uit u hiermee een aantal handvatten te hebben gegeven waarmee u nog kritischer dan nu het geval is naar de voorstellen van de verzekeraars kunt kijken. Het antwoord op de vraag of u wel of niet met een verzekeraar wilt contracteren zou eigenlijk met name op bedrijfseconomische uitgangspunten moeten worden gebaseerd: levert de overeenkomst met de verzekeraar mij meer voordelen op dan ik zou hebben in de situatie dat ik geen overeenkomst sluit.