Projecten en activiteiten
De projecten en activiteiten om richtlijnen in te voeren worden uitgevoerd in samenwerking met verschillende universiteiten, onderzoeksinstituten en hogescholen. In 2010 voeren we zes specifieke projecten uit. Een gedetailleerd overzicht van alle lopende en afgeronde activiteiten is per onderwerp uitgewerkt in een implementatiematrix.
Visie en strategie voor ontwikkeling en invoering van richtlijnen
Om richtlijnen daadwerkelijk te kunnen gebruiken is het belangrijk dat richtlijnen goed aansluiten bij de praktijk. Dat betekent dat bij de ontwikkeling en invoering van richtlijnen een vertaalslag gemaakt wordt van wetenschap naar de praktijk. Het KNGF ontwikkelt daarom een visie voor de toekomst om die aansluiting te bevorderen.
Voor de toepassing van richtlijnen is het allereerst van belang om te begrijpen war richtlijnen voor bedoeld zijn. Richtlijnen zijn bedoeld als hulpmiddel voor zorgverleners om beslissingen te nemen voor de diagnostiek en behandeling van patiënten. Richtlijnen zijn dus geen kookboeken die exact voorschrijven wat de fysiotherapeut moet doen.
Richtlijnen kunnen gezien worden als weerslag van het beschikbare wetenschappelijke bewijs, en dragen bij aan het concept van evidence-based practice (1-3). Het gaat bij evidence-based practice niet alleen om de beschikbare evidentie. De klinische expertise van de zorgverlener, en de voorkeuren, wensen en verwachtingen van de patiënt spelen bij de besluitvorming een centrale rol (4). Daarnaast beschrijven richtlijnen de evidentie uit onderzoek dat meestal gericht is op gecontroleerde patiëntenpopulaties, terwijl dat bewijs niet zomaar toepasbaar is op individuele patiënten in een complexe context (5).
IOF jaarprogramma’s
Het KNGF ondersteunt IOF’s al jarenlang met jaarprogramma’s, waarin IOF’s aan de slag gaan met een bepaald thema. Die jaarprogramma’s kunnen gericht zijn op een specifiek onderwerp, een richtlijn of methode. IOF’s kunnen ook zelf een thema kiezen waarbij het KNGF hen ondersteunt met achtergrondmateriaal. U vindt het overzicht van 2010 onder het thema IOF-jaarprogramma’s.
Intercollegiale toetsing bij lage rugpijn
In dit project worden twee vormen van intercollegiale toetsing bij Lage rugpijn met elkaar vergeleken. Het project wordt uitgevoerd vanuit het UMC St Radboud in samenwerking met de Hogeschool van Arnhem en Nijmegen (HAN).
Een van die methoden wordt peer-assessment genoemd, dat aan de HAN is ontwikkeld voor studenten fysiotherapie en nu ook wordt uitgetest voor toepassing in IOF’s. Bij peer-assessment worden praktijksituaties daadwerkelijk geoefend met behulp van simulatiepatiënten en geven fysiotherapeuten elkaar feedback op de uitvoering.
Daarnaast is vanuit het UMC St Radboud een implementatiestrategie ontwikkeld voor de richtlijn lage rugpijn die zich onder andere richt op de praktijk(organisatie). In een gezamenlijke scholing van kwaliteitsmanagers en fysiotherapeuten uit praktijken worden verschillende aspecten voor toepassing van de richtlijn Lage rugpijn behandeld.
Een gedetailleerd overzicht van activiteiten om de richtlijn Lage rugpijn in te voeren is te vinden in de implementatiematrix Lage rugpijn.
COPD
In dit project wordt de effectiviteit van de implementatie van de KNGF-richtlijn COPD onderzocht in regionale netwerken van COPD fysiotherapeuten. De implementatiestrategie bestaat uit het gebruik van een beslissingsondersteunend Elektronisch Patiënten Dossier (EPD), een Masterclass voor gespecialiseerde fysiotherapeuten, en intervisie. Hierbij zijn verschillende regionale netwerken van COPD fysiotherapeuten betrokken (Limburg, Nijmegen, Eindhoven, Groningen, Utrecht, Amsterdam, Haarlem). Het project COPD wordt uitgevoerd vanuit de Universiteit Maastricht, in samenwerking met het UMC Utrecht.
Een gedetailleerd overzicht van activiteiten om de richtlijn Lage rugpijn in te voeren is te vinden in de implementatiematrix COPD.
Reumatoïde artritis
In dit project wordt onderzocht wat de belemmerende en bevorderende factoren zijn voor toepassing van de richtlijn Reumatoïde Artritis. Het resultaat van het onderzoek is een implementatieplan voor de richtlijn. Het onderzoek wordt uitgevoerd door studenten van de Masteropleiding Chronisch zieken aan de Hogeschool Leiden.
Een gedetailleerd overzicht van activiteiten om de richtlijn Lage rugpijn in te voeren is te vinden in de implementatiematrix Reumatoïde Artritis.
Artrose
In dit project worden twee vormen van scholing met elkaar vergeleken voor de invoering van de herziene richtlijn Artrose. De ene vorm van scholing bestaat uit een lezing over de richtlijn, en andere vorm betreft een interactieve workshop. De implementatiestrategie wordt uitgetest in twee regio’s (Groningen en Amsterdam). Het project wordt uitgevoerd door het Leids Universitair Medisch Centrum (LUMC).
Een gedetailleerd overzicht van activiteiten om de richtlijn Lage rugpijn in te voeren is te vinden in de implementatiematrix Artrose.
Implementatiematrix
Aan de hand van een model voor invoering van richtlijnen is per onderwerp een gedetailleerd overzicht van alle lopende en afgeronde activiteiten uitgewerkt in een implementatiematrix. We hebben een matrix voor de volgende onderwerpen gemaakt:
Implementatiematrix COPD
Ontwikkelingen
Een model voor de invoering van richtlijnen
De invoering van richtlijnen vraagt om een systematische aanpak. Voor de ontwikkeling van een implementatiestrategie is een goede analysefase essentieel, en in de verschillende onderzoeksprojecten maken we gebruik van dit model.
Grol en Wensing (1) hebben een model beschreven voor de ontwikkeling van een strategie en uitvoering van een plan voor implementatie (Box 2). Een belangrijk onderdeel daarvan is het identificeren van factoren die de implementatie belemmeren dan wel bevorderen (6).
Belemmerende factoren kunnen onder meer zijn: onvoldoende kennis over de richtlijn, gebrek aan waardering van de richtlijn of motivatie voor toepassing ervan, gebrek aan tijd of middelen, weerstand bij andere partijen (andere disciplines, verzekeraars, patiënten), en organisatorische belemmeringen. De implementatiestrategie dient dus gericht te zijn op het weghalen van die belemmerende factoren en om te draaien tot bevorderende factoren.
Elke factor vraagt om een specifieke interventie. Grol en Wensing hebben op basis van de verschillende stadia van gedragsverandering en daaraan gekoppelde bevorderende factoren tien stappen voor implementatie beschreven (1;6). De stappen zijn samengevat in Tabel 1. Om richtlijnen te implementeren is het van belang om de verschillende stappen te gebruiken bij het ontwikkelen en toepassen van strategieën voor implementatie. Hoewel de literatuur niet eenduidig is, valt het grootste effect te verwachten van gecombineerde interventies die zich op meerdere barrières tegelijk richten (1;7-13). Het is van belang om daarbij te realiseren dat die interventies zich niet alleen op het niveau van de professional dienen te richten, maar ook op het niveau van de organisatie (praktijk of instelling), sociale context (netwerken van collega’s, patiënten, andere zorgverleners) en maatschappelijke context (economisch, juridisch, wetgeving). Voor interventies die zich richten op de zorgverlener als professional wordt vaak onderscheid gemaakt tussen het vergroten van kennis en vaardigheden (zoals informatievoorziening, scholing, studiemateriaal), en interventies die zich richten op verandering van bestaande werkwijzen (zoals feedback, reminders, intercollegiale toetsing).
Tabel 1. Gedragsverandering van professionals
Fase van gedragsverandering Bevorderende factoren
Oriëntatie 1. Promotie van bewustwording van de innovatie
2. Stimuleren van interesse en betrokkenheid
Inzicht
3. Creëren van begrip
4. Geven van inzicht in bestaande routines
Acceptatie 5. Ontwikkelen van positieve attitude om te veranderen
6. Creëren van positieve intentie/besluit om te veranderen
Verandering
7. Uitproberen van verandering in de praktijk
8. Bevestiging van de meerwaarde van de verandering
Volhouden
9. Integreren van nieuwe werkwijze in routines
10. Inbedden van nieuwe werkwijze in de organisatie
Bron: Grol en Wensing (1;6)
Contact
Voor vragen, suggesties of opmerkingen over dit programma kunt u contact opnemen met Philip van der Wees, programmamanager Kwaliteit & Implementatie (vanderwees@kngf.nl).
Reference List
(1) Grol R, Wensing M. Implementatie: effectieve verbetering van de patientenzorg. Maarssen: Elsevier Gezondheidszorg; 2006.
(2) Evidence-based richtlijnontwikkeling. Een leidraad voor de praktijk. Houten: Bohn Stafleu Van Lochum; 2004.
(3) Fleuren M, Jans M, van Hespen A. Basisvoorwaarden voor de implementatie van de KNGF-Richtlijnen. Leiden: TNO Kwaliteit van Leven; 2008.
(4) Offringa M, Assendelft WJJ, Scholten RJPM. Inleiding in evidence-based medicine. Klinisch handelken gebaseerd op bewijsmateriaal. Houten/Antwerpen: Bohn Stafleu Van Loghem; 2003.
(5) Raad voor de Volksgezondheid & Zorg. Passend bewijs: Etische vragen bij het gebruik van evidence in het zorgbeleid. Den Haag: Centrum voor ethiek en gezondheidzorg; 2007.
(6) Grol R, Wensing M. What drives change? Barriers to and incentives for achieving evidence-based practice. Med J Aust 2004 Mar 15;180(6 Suppl):S57-S60.
(7) Davis DA, Thomson MA, Oxman AD, Haynes RB. Evidence for the effectiveness of CME. A review of 50 randomized controlled trials. JAMA 1992 Sep 2;268(9):1111-7.
(8) Davis DA, Thomson MA, Oxman AD, Haynes RB. Changing physician performance. A systematic review of the effect of continuing medical education strategies. JAMA 1995 Sep 6;274(9):700-5.
(9) Duff LA, Kitson AL, Seers K, Humphris D. Clinical guidelines: an introduction to their development and implementation. J Adv Nurs 1996 May;23(5):887-95.
(10) Grimshaw JM, Russell IT. Effect of clinical guidelines on medical practice: a systematic review of rigorous evaluations. Lancet 1993 Nov 27;342(8883):1317-22.
(11) Grimshaw JM, Russell IT. Achieving health gain through clinical guidelines II: Ensuring guidelines change medical practice. Qual Health Care 1994 Mar;3(1):45-52.
(12) Grimshaw JM, Shirran L, Thomas R, Mowatt G, Fraser C, Bero L, et al. Changing provider behavior: an overview of systematic reviews of interventions. Med Care 2001 Aug;39(8 Suppl 2):II2-45.
(13) Wensing M, Grol R. Single and combined strategies for implementing changes in primary care: a literature review. Int J Qual Health Care 1994 Jun;6(2):115-32.