Patiëntveiligheid

Definitie van patiëntveiligheid

Onder patiëntveiligheid wordt verstaan het voorkomen van incidenten die kunnen leiden tot onbedoelde schade

In 2008 is het onderwerp patiëntveiligheid door VWS op de agenda gezet voor de eerste lijn. In dat jaar is er de eerste veiligheidsconferentie georganiseerd. In 2009 is onderzoek gedaan naar de mate waarin incidenten voorkomen. De onderzoekers hebben geconcludeerd dat de patiëntenzorg in de eerste lijn in Nederland veilig kan worden genoemd. Zij hebben wel een aantal aanbevelingen gegeven om de patiëntenzorg nog veiliger te maken. Verbeter het klinisch redeneren, wees alert op de behandeling en organisatie van de zorg. Investeer in de kwaliteit van de dossiervoering.

Meldweek 2011

In de week van 14 tot en met 21 november 2011 vond er weer een meldweek plaats voor de gehele eerstelijnszorg, dus ook voor de fysiotherapie. Dit betekent dat ieder die in een fysiotherapie praktijk werkzaam is op deze site incidenten kon melden via bijgaande link. http://vimdigitaal.triasweb.nl/  Ook buiten de meldweek kunt u incidenten melden. Verdere informatie hierover leest u hieronder bij Melden en Procedure. Daarnaast vindt u nog meer informatie in de downloads, info over de meldweek met een FAQ over vragen die nav de meldweek onder u of uw collega's leven of de flyer die u onder uw collega's kunt verspreiden.

Melden van incidenten

Het is van groot belang om incidenten te melden en te registreren zowel voor uw eigen praktijk als voor een landelijke databank. Als u registreert voor uw eigen praktijk krijgt u over een bepaalde periode een goed overzicht van de (bijna) incidenten en de acties die u heeft ondernomen om herhaling te voorkomen. Melden van incidenten kan via de landelijke site http://vimdigitaal.triasweb.nl/ . Alle meldingen geven na verloop van tijd een goed beeld van wat voor soort (bijna) incidenten worden gemeld. Het KNGF kan op basis daarvan indien noodzakelijk beleid ontwikkelen.

Verhogen bewustzijn rondom patiëntveiligheid

In 2010 is er een vragenlijst ontwikkeld die prima bijdraagt aan het verhogen van het bewustzijn van u en uw collega's over patiëntveiligheid in uw praktijk. Deze lijst is al door een hondertal praktijken ingevuld en een aantal deelnemers gaven aan dat het helpt om stil te staan bij het onderwerp. Het is daarnaast belangrijk om de resultaten met uw collega's te gaan bespreken en hier vervolgens aandachtspuntne uit te gaan halen voor uw overleg/beleid,  

Procedure van het melden

Bij het melden van de incidenten worden van u een aantal zaken gevraagd waardoor een helder beeld wordt verkregen over het incident. U kunt hierbij onder andere denken aan gegevens over de patiënt, de gegevens en gevolgen van het incident, de oorzaken, handelen na het incident, kans op herhaling en tips. Na het doorlopen van de registratie van de melding wordt deze getoond, kunt u deze nog nalezen en eventueel bijstellen. Vervolgens kunt u er een print van maken voor eigen gebruik.  

Meldingen meldweek september 2010

Hieronder een overzicht van meldingen uit de meldweek, deze kunnen u tot inspiratie dienen wat u in uw praktijk kunt tegenkomen.

• Patiënt ingestroomd na gecompliceerde revisie totale knie prothese. Opgegeven behandeldoel ziekenhuis was 70 graden flexie. Hij kon de knie tot 90 graden flexie buigen. Ik ben toen gaan mobiliseren naar 70 graden!!!. Patiënt gaf geen pijn aan. Maar dit was al doorgegeven door de fysiotherapeut van het ziekenhuis. Half uur na de behandeling begon hij pijnklachten te krijgen aan de buitenzijde van de knie. Deze pijn bleef aanhouden tot de volgende behandeling. Contact gezocht met arts en fysiotherapeut van het ziekenhuis over hoe of wat t.a.v. de revisie. Beperking direct na de operatie? Wellicht toch prothese geforceerd. Les, maak verschil tussen 70 graden en 70 graden flexie. Dit is niet hetzelfde!!!
• Patiënt was bezig op de loopband en viel door onduidelijke oorzaak. Patiënt is achter de band terecht gekomen omdat de band niet meteen afsloeg. Schaafwond op het hoofd en de schrik was het gevolg.
• Stagiaire had onvoldoende in de gaten dat het alleen gelaten kind alvast in het wandrek klom toen zij zelf op zoek ging naar therapie materiaal.
• Patiënt kreeg een behandeling middels trans elektrocutane neurostimulatie (TENS). Bij opdraaien van de intensiteit ervoer mevrouw een plotselinge, niet voor haar bekende, schok. Het apparaat was de vrijdag voorafgaand aan deze maandag geijkt en gekeurd voor de veiligheidseisen. De monteur / controleur had het apparaat als veilig aangemerkt / veiligheidskeurmerk gegeven. Behandeling van mevrouw was de eerste behandeling na deze keuring. Bij nieuwe controle bleek er een defect te zijn dat niet was opgemerkt tijdens de keuring voor het veiligheidskeurmerk.
• Kindje liep tegen een bank op die in het klimrek hing. Moest bovenaan draaien en vervolgens naar beneden glijden. Kindje stapte mis en viel van de bank af. Kon zich nog net aan het klimrek vastgrijpen en viel daardoor niet helemaal naar beneden.
• Kind gevallen bij bokspringen, bovenarm gebroken
• Patiënt kwam met de volgende verwijzing: 'Revisie THP rechts, gecompliceerd met infectie. Belast mobiliseren, 2 krukken.' De operatie is inmiddels 11 weken geleden en dit is zijn tweede bezoek bij mij op de praktijk. Patiënt loopt met een kruk en rijdt weer auto. De mobiliteit in de heup is goed en ook de thuisoefeningen gaan goed. Ik heb meneer tijdens de tweede behandeling laten fietsen op de hometrainer. Bij het afstappen heb ik instructies gegeven hoe dit het beste kon. Patiënt heeft eerst zijn rechter been op de grond gezet en is vervolgens af gaan stappen. Tijdens het afstappen ontstond er een hevige pijn in de rechter heup en been. Patiënt is met de ambulance naar het ziekenhuis gebracht en daar bleek de rechter heup te zijn geluxeerd. Patiënt is dezelfde dag nog geopereerd.
• Kind kwam ten val tijdens een oefening. Omdat verkeerd was ingeschat dat ze dit wel zou beheersen stond er niemand bij om haar eventueel op te vangen. De val had naast de schrik geen consequenties.

Patiëntveiligheid rondom de oudere patiënt; valpreventie

Zorg voor veilig heeft in samenwerking met zorg voor veilig een module ontwikkeld met werkmateriaal voor patiëntveiligheid in de eerste lijn. Met behulp van deze mudule kunnen verschillende disciplines in de eerste lijn gezamenlijk aan valpreventie gaan werken. Dit document geeft u een goed beeld van wat erbij komt kijken als u hiermee met uw collega's aan de slag wilt gaan.     

Programma verbeteren patiëntveiligheid

Wat kunt u doen om patiëntveiligheid in uw praktijk te verbeteren

U kunt gebruik van jaarprogramma verbeteren patiëntveiligheid. Dit is te gebruiken door IOF’s en door praktijken. Als u hier in IOF verband aan deelneemt krijgt u na afloop 12 accreditatiepunten. 

Na het volgen van dit programma:

 Heeft u zicht op de veiligheidscultuur en aspecten binnen uw praktijk;

 Kunt u op een veilige wijze incidenten melden;

 Kunt u de te verbeteren aspecten met elkaar bespreken;

 Kunt u verbeteringen implementeren en evalueren

 Heeft u een systeem van veilig incidenten melden, bespreken en evalueren in uw praktijk geïmplementeerd.

 Bestuurlijke afspraak

Eind 2009 hebben bestuurders van alle brancheverenigingen de bestuurlijke afspraak eerstelijnszorg “Vanzelfsprekende veiligheid” ondertekend. Het werkveld is daarbij onderverdeeld in een A (hoog risico) en een B (laagrisico groep) Fysiotherapie behoort tot de laagrisico groep.

In deze bestuurlijke afspraak zijn onder andere onderstaande zaken vastgelegd.

1. Ontwikkelen van een KNGF visie op gebeid van patiëntveiligheid

2. Implementatie van systeem voor veilig melden en analyseren van incidenten

3. Jaarlijks worden door het KNGF verbeteracties op terrein van veiligheid opgenomen nav de 0 meting (dec 2009) en of de meldingen die worden gedaan

4. Er is een procedure voor deelname aan een meldweek beschreven

5. Casuïstiek mbt incidenten kan in praktijk/IOF verband besproken worden

6. Jaarlijks vindt er een voortgangsrapportage plaats aan de inspectie

7. Beschreven hoe patiëntveiligheid een onderdeel is van bij- en nascholing

8. Patiëntveiligheid is geborgd in accreditatie(CKR) en certificeringsystemen (HKZ)

9. De door het NPCF ontwikkelde patiëntenkaart is eind 2010 in alle praktijken te vinden

10. Er zijn twee activiteiten geïnitieerd ter bevordering van bewustwording omtrent patiëntveiligheid

11. Er vindt deskundigheidsbevordering plaats (indien nodig) op het gebied van

a. Actueel en compleet patiënten dossier

b. Overdracht van gegevens en afstemming bij meervoudige problematiek

c. Meldcode kindermishandeling (NVFK)

d. Valpreventie

Site zorg voor veilig

Gebruik van site Zorg voor Veilig. Op deze site is een toolkit te vinden die ondersteunt bij het vergroten van patiëntveiligheid binnen uw praktijk. http://www.zorgvoorveilig.nl/toolkit

Patiëntveiligheid binnen de Ziekenhuiszorg

Patiëntveiligheid is binnen de Nederlandse ziekenhuiszorg al lange tijd een groot onderwerp. Via verschillende projecten wordt er hard aangewerkt om onder andere het verminderen medicijnfouten met 50% per jaar en het aantal te voorkomen incidenten met een dodelijke afloop te reduceren met 800 per jaar. Meer over dit project is te lezen op de website van VMS (Veiligheids Management Systeem). http://www.vmszorg.nl/

1. Voorkomen van wondinfecties na een operatie

2. Voorkomen van lijnsepsis en behandeling van ernstige sepsis

3. Vroege herkenning en behandeling van de vitaal bedreigde patiënt

4. Medicatieverificatie bij opname en ontslag

5. Kwetsbare ouderen

6. Voorkomen van nierinsufficiëntie bij intravasculair gebruik van jodiumhoudende middelen

7. Verwisseling van en bij patiënten

8. High Risk Medicatie: klaarmaken en toedienen van parenteralia

9. Vroege herkenning en behandeling van pijn

10. Optimale zorg bij Acute Coronaire Syndromen